SISTEM PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

Pendaftaran

Silahkan isi Form dibawah ini untuk melengkapi pendaftaran :

	- Tingkat	:	Program:
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a.	Nama Lengkap	:
b.	Jenis Kelamin	:	Laki-laki Perempuan
c.	NISN	:	NIS:
d.	NOMOR SERI IJAZAH SMP/MTs	:
e.	NOMOR SERI SKHUN	:
f.	No. Ujian Nasional SMP/MTs	:	*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s/d 12
g.	No. Induk Kependudukan (NIK)	:
h.	Tempat, Tgl Lahir	:
i.	Agama	:
j.	Kebutuhan Khusus	:
k.	Alamat Tempat Tinggal	:
	- Dusun	:	RT RW
	- Kelurahan / Desa	:	Kode Pos
	- Kecamatan	:
	- Kabupaten / Kota	:
	- Provinsi	:
l.	Alat Transportasi ke Sekolah	:
m.	Jenis Tinggal	:
n.	No. Telepon Rumah	:	No HP :
o.	Email Pribadi	:
p.	Apakah Sebagai Penerima KPS atau Penerima KIP	:	NO. KIP : NO. KPS : *)Kartu Perlindungan Sosial
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
q.	Nama Ayah	:	Tahun Lahir :
	- Berkebutuhan Khusus	:
	- Pekerjaan	:
	- Pendidikan	:
	- Penghasilan Bulanan	:
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r.	Nama Ibu	:	Tahun Lahir :
	- Berkebutuhan Khusus	:
	- Pekerjaan	:
	- Pendidikan	:
	- Penghasilan Bulanan	:
DATA WALI
s.	Nama Wali	:	Tahun Lahir :
	- Berkebutuhan Khusus	:
	- Pekerjaan	:
	- Pendidikan	:
	- Penghasilan Bulanan	:
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
t.	Tinggi Badan	:		u.	Berat badan	: Kg
v.	Jarak tempat tinggal ke sekolah	:	1) Lebih dari 1 km, sebutkan Km
w.	Waktu tempuh berangkat kesekolah	:	2) Jika lebih dari 60 menit, sebutkan Menit
x.	Jumlah saudara kandung	:
CATATAN PRESTASI
y.




BEASISWA
z.




	Verifikasi	:

SMK PEMBANGUNAN KARANGMOJO